La fistulotomie reste aujourd’hui le traitement de référence des fistules anales, avec un taux de guérison très élevé. Toutefois, elle consiste à sectionner le trajet fistuleux en traversant les muscles du sphincter, ce qui peut entraîner une incontinence, en particulier chez les patients à risque. Pour ces situations, des techniques dites “d’épargne sphinctérienne” ont été développées. Au Centre de chirurgie digestive et de proctologie à l’île de la Réunion, les Drs Bekkar, Gadsaud-Dauvin et Roy évaluent chaque situation afin de proposer une solution sur-mesure, en conciliant efficacité et préservation de la qualité de vie.
Pourquoi choisir une technique d’épargne sphinctérienne ?
Si la fistulotomie permet une guérison dans plus de 90 % des cas, elle présente un risque de troubles de la continence (aux gaz ou selles liquides), notamment dans les situations suivantes :
- Maladie de Crohn ano-périnéale.
- Récidive après fistulotomie.
- Incontinence anale préexistante.
- Antécédents de traumatismes obstétricaux (chez la femme).
- Fistules hautes ou complexes.
Dans ces contextes, on privilégie les techniques d’épargne sphinctérienne, qui visent à traiter la fistule sans sectionner le sphincter. Leur efficacité est plus modérée (environ 50 à 70 %), mais elles permettent de réduire le risque d’incontinence.
Quelles sont les principales techniques d’épargne sphinctérienne ?
Le lambeau d’avancement rectal
Cette technique consiste à recouvrir l’orifice interne de la fistule par un lambeau de muqueuse rectale ou musculaire. Elle est indiquée pour les fistules hautes ou avec un orifice large, ainsi que pour certaines fistules recto-vaginales.
- Efficacité : environ 60 %.
- Risque d’incontinence : 13 % selon les études.
- Particularité : meilleur résultat avec un lambeau musculaire épais.
La colle de fibrine
Cette méthode simple et non invasive permet de remplir le trajet fistuleux avec une colle biologique. Elle favorise la fermeture par fibrose.
- Indications : trajet long ou tortueux.
- Efficacité : 50 %.
- Avantages : sans douleur, sans incision, sans incontinence.
La ligature intersphinctérienne (LIFT)
Très utilisée pour les fistules transphinctériennes, cette technique vise à disséquer le trajet fistuleux dans l’espace entre les sphincters, puis à le ligaturer.
- Efficacité : environ 75 %.
- Complications post-opératoires : 14 %, principalement des déhiscences.
- Risque d’incontinence : très faible (1,4 %).
Le traitement au laser (FiLaC)
Le laser permet de détruire le trajet fistuleux de l’intérieur sans l’ouvrir. Il est particulièrement indiqué pour les fistules avec orifice interne étroit.
- Efficacité : 45 à 70 % selon les études.
- Avantages : traitement mini-invasif, sans ouverture cutanée.
- Particularité : meilleure efficacité si le trajet est court et bien ciblé.
La radiofréquence (Fistura)
Encore peu répandue, cette technique repose sur l’application d’énergie thermique dans le trajet fistuleux, pour provoquer sa fibrose.
- Efficacité : 35 % en moyenne selon une étude multicentrique française.
- Variabilité selon les centres : efficacité allant de 8 % à 50 %.
- Indication : fistules complexes non accessibles aux autres techniques.
La section-reconstruction sphinctérienne
Dans certains cas, il est possible de réaliser une fistulotomie contrôlée, suivie immédiatement d’une suture du sphincter. Cette technique n’est pas une épargne à proprement parler, mais peut permettre une guérison sans perte de continence.
- Efficacité : jusqu’à 90 %.
- Risque d’incontinence : environ 11 %.
- Nécessite : une évaluation précise du sphincter avant et après l’intervention.
Les cellules souches adipocytaires (Darvadstrocel)
Ce traitement est principalement réservé aux fistules de la maladie de Crohn. Il consiste à injecter des cellules souches extraites de la graisse pour régénérer les tissus.
- Efficacité : 50 % dans les formes cryptoglandulaires.
- Inconvénient : coût élevé, technique encore en développement.
Comment évaluer la réussite du traitement ?
La guérison d’une fistule est évaluée cliniquement et radiologiquement :
- Cliniquement : absence d’écoulement, fermeture des orifices, cicatrice souple et indolore.
- Par IRM : disparition du trajet à 12 mois, sans réhaussement en T1 injecté.
Il est essentiel de poursuivre un suivi régulier pour prévenir les récidives et ajuster la stratégie si besoin.
Votre consultation à l’Île de la Réunion
Les techniques d’épargne sphinctérienne sont une avancée majeure dans la prise en charge des fistules anales, notamment chez les patients à risque d’incontinence. Bien qu’elles offrent des résultats plus modestes que la fistulotomie classique, elles permettent de préserver la qualité de vie des patients.
Au Centre de chirurgie digestive et de proctologie à l’île de la Réunion, les Drs Bekkar, Gadsaud-Dauvin et Roy évaluent avec précision chaque type de fistule pour proposer la technique la plus adaptée, en fonction de la topographie, de l’état du sphincter, et des antécédents du patient.
Vous souffrez d’une fistule anale ? Prenez rendez-vous pour une évaluation personnalisée et bénéficier des traitements les plus modernes et respectueux de votre continence.
